Ανεπάρκεια γλυκοζο-6-φωσφορικής δεϋδρογενάσης (G-6-PD)

 Πιθανότατα η πιο συχνή ενζυμοπάθεια στον άνθρωπο με παγκόσμια κατανομή είναι η ανεπάρκεια της γλυκοζο-6-φωσφορικής δεϋδρογενάσης (G6PD)

Πιθανότατα η πιο συχνή ενζυμοπάθεια στον άνθρωπο με παγκόσμια κατανομή είναι η ανεπάρκεια της γλυκοζο-6-φωσφορικής δεϋδρογενάσης (G6PD).Είναι σπάνια στους πληθυσμούς της Δυτικής, Κεντρικής και Βόρειας Ευρώπης, ενώ είναι συχνή στην Αφρική, στις χώρες της Μεσογείου (στην Ελλάδα εμφανίζει συχνότητα 0,7-3%) και της Μέσης Ανατολής, στην Ινδία, στην Κίνα και στις χώρες της Νοτιοανατολικής Ασίας.

Η ανεπάρκεια του ενζύμου G6PD (G6PD deficiency) είναι μια κληρονομική φυλοσύνδετη υπολειπόμενη διαταραχή που μεταβιβάζεται με το χρωμόσωμα «Χ». Έτσι στα ετερόζυγα κορίτσια υπάρχουν δύο υποομάδες κυττάρων με πλήρη ανεπάρκεια και φυσιολογική έκφραση του ενζύμου λόγω της αδρανοποίησης ενός από τα δύο «Χ» χρωμοσώματα, ενώ στα αγόρια υπάρχει πλήρης έκφραση της ενζυμικής ανεπάρκειας. Επιδημιολογικές μελέτες σε διάφορους πληθυσμούς έδειξαν ότι οι φορείς της ανεπάρκειας G6PD έχουν προστασία έναντι της ελονοσίας και πιθανότατα το υψηλό ποσοστό φορείας σε περιοχές της Ελλάδας όπου ενδημούσε η ελονοσία (π.χ Χαλκιδική, Ρόδο, Καρδίτσα, Άρτα κ.α.) να οφείλεται σε φυσική επιλογή έναντι της ελονοσίας.

Η γλυκοζο-6-φωσφορική δεϋδρογενάση (G6PD) είναι ένα απαραίτητο  ένζυμο για τον μεταβολισμό της γλυκόζης από τα ερυθρά αιμοσφαίρια. Η ανεπάρκεια της G6PD έχει ως αποτέλεσμα την ατελή ενεργοποίηση της  οδού της φωσφορικής πεντόζης. Πολλές παραλλαγές του ενζύμου G6PD έχουν περιγραφεί. Το φυσιολογικό ένζυμο που απαντά σε όλους τους πληθυσμούς περιγράφεται ως G6PD-B. Στους Αφρικάνικους πληθυσμούς συναντάται μια άλλη παραλλαγή το G6PD-A, το οποίο είναι φυσιολογικό σε λειτουργία. Στο 10-15% των μαύρων Αμερικάνων υπάρχει μια άλλη παραλλαγή, η G6PD-A-, στην οποία υπάρχει μόνο το 15% της κανονικής ενζυμικής δραστηριότητας και κατά κανόνα δεν εμφανίζει κλινικές εκδηλώσεις παρά σπάνια ήπια αιμόλυση σε περιπτώσεις λήψης φαρμάκων και δράσης οξειδωτικών ουσιών.

Ο χαρακτηριστικός μεσογειακός τύπος G6PD-B- με εξαιρετικά χαμηλή ενζυμική δραστηριότητα (<10% του φυσιολογικού) χαρακτηρίζεται από δυνητική εμφάνιση αιμολυτικής αναιμίας σε φορείς με την ευκαιρία λοιμώξεων, λήψη τοξικών ουσιών και παρουσία μεταβολικών διαταραχών.

Κλινική εικόνα:

Οι πάσχοντες από ανεπάρκεια του ενζύμου G6PD είναι συνήθως υγιείς, χωρίς χρόνια αιμολυτική αναιμία ή σπληνομεγαλία.

Η αιμόλυση εμφανίζεται μετά από λοίμωξη, ως αποτέλεσμα του οξειδωτικού στρες στα ερυθρά αιμοσφαίρια ή έκθεση σε ορισμένα φάρμακα. Τα ποιο συχνά φάρμακα που προκαλούν αιμόλυση είναι η κινίνη, οι σουλφοναμίδες, η νιτροφουραντοΐνη, η δαψόνη, η πριμακίνη και η κινιδίνη. Το αιμολυτικό επεισόδιο ακόμη και με συνεχή χρήση των φαρμάκων αυτών, είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενο επειδή τα μεγάλα ερυθρά αιμοσφαίρια (με χαμηλή ενζυμική δραστηριότητα) που καταστρέφονται αντικαθίσταται από νεαρά ερυθρά αιμοσφαίρια με επαρκή λειτουργικά επίπεδα G6PD.

Η πιο σοβαρή ανεπάρκεια του ενζύμου G6PD (όπως στις μεσογειακές παραλλαγές), μπορεί να προκαλέσει μια χρόνια αιμολυτική αναιμία. Η πιο συχνή και οξεία βαριά αιμολυτική αναιμία που συνδυάζεται με  ανεπάρκεια G6PD μεσογειακού τύπου στην Ελλάδα είναι ο κυαμισμός (favism)  που εμφανίζεται μετά την βρώση κυάμων (κουκιών).

Συνοδά συμπτώματα της αιμόλυσης είναι το ελαφρό πυρέτιο, τα κοιλιακά άλγη, οι γαστρεντερικές διαταραχές η ωχρότητα, η καταβολή και ο λήθαργος. Σε βαριά αιμόλυση παρατηρείται μέσα στις πρώτες 24 ώρες μακροσκοπική αιμοσφαιρινουρία και ίκτερος. Η αιμοσφαιρινουρία είναι και το κύριο αίτιο προσαγωγής στο νοσοκομείο. Σπάνια και σε πολύ βαριές καταστάσεις ο ασθενής μπορεί να καταλήξει από ολιγαιμικό σοκ. Νεφρική ανεπάρκεια από την αθρόα αιμοσφαιρινουρία είναι ιδιαίτερα σπάνια στα παιδιά. Η αιμόλυση περιορίζεται και υποχωρεί αυτόματα μετά την άρση του ενοχοποιητικού παράγοντα, ενώ η αιματολογική εικόνα του ασθενούς επανέρχεται στο φυσιολογικό χωρίς μεταγγίσεις, μετά από 3-6 εβδομάδες. Η διάγνωση υποδεικνύεται από το ιστορικό της πρόσφατης έκθεσης σε οξειδωτικούς παράγοντες.

Εργαστηριακά ευρήματα:

Από τα εργαστηριακά ευρήματα σημειώνονται: η υπερχολερυθριναιμία (εμμέσου τύπου), η χαμηλή συγκέντρωση απτοσφαιρίνης στον ορό η αναιμία που ποικίλλει, η δικτυοερυθροκυττάρωση, και η αιμοσφαιρινουρία. Η μορφολογία των ερυθροκυττάρων είναι συχνά εντυπωσιακή. Η ανισοκυττάρωση, ποικιλοκυττάρωση και πολυχρωματοφιλία μπορεί να είναι σημαντική. Πολλά ερυθροκύτταρα έχουν σωμάτια Heinz, και εμφανίζουν άνιση συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης στο ήμισυ του κυττάρου και στενή σύνδεσή της με τη μεμβράνη, με αποτέλεσμα να εμφανίζονται ως «εκκεντροκύτταρα», «ημι-φαντάσματα», «δίχρωμα». Χαρακτηριστικά είναι επίσης κύτταρα με ευρεία ανώμαλη εσοχή και ανώμαλο περίγραμμα, σαν να έχει αποκοπεί ένα κομμάτι του κυττάρου (bite-cells). Η μέτρηση της δραστικότητας του ενζύμου G6PD λίγο μετά το αιμολυτικό επεισόδιο μπορεί να είναι παραπλανητική και να εμφανίζεται φυσιολογική αφού τα μεγάλα ερυθρά αιμοσφαίρια με χαμηλή ενζυμική δραστηριότητα έχουν αντικαθίσταται από νεαρά ερυθρά αιμοσφαίρια με επαρκή λειτουργικά επίπεδα G6PD. Η εξέταση πρέπει να επαναληφθεί εβδομάδες μετά το επεισόδιο αιμόλυσης, στις περιπτώσεις αυτές.

Θεραπεία:

Η πλειονότητα των ασθενών με ανεπάρκεια του ενζύμου G6PD είναι ασυμπωματικοί και δεν χρειάζονται ιδιαίτερη θεραπεία. Έλεγχος των υπολοίπων μελών της οικογένειας και κυρίως εκπαίδευση για την αποφυγή των επιβαρυντικών παραγόντων και ιδιαιτέρως,  της ναφθαλίνης, των επικινδύνων φαρμάκων και κουκιών, συστήνεται σε κάθε άτομο, που διαγιγνώσκεται με ανεπάρκεια G6PD. Σε πολλά κράτη με υψηλή συχνότητα φορέων ανεπάρκειας του ενζύμου, εφαρμόζεται μαζικός έλεγχος των νεογνών για ανεπάρκεια του ενζύμου G6PD, όπως και στην Ελλάδα.

Απαιτείται μετάγγιση αίματος, σε περιπτώσεις σοβαρής αιμόλυσης και σημαντικής πτώσης της αιμοσφαιρίνης και αιμοδυναμικά επηρεασμένης κλινικής εικόνας του ασθενούς.